[Редуктор]

Про то и толкую - население было проинформировано загодя, начли осваивать в производстве необходимый инструмент и т.д. В данном же случае конкретные люди на местах не выполнили свои должностные обязанности.
По меркам того времени одноразовый инструмент не являлся необходимостью. Кто виноват, что кто-то не прокипятил в достаточной мере инструмент? Кто винова в невыполнении инструкций?
Наверное, лично Горбачев.